Muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam dificuldades quando precisam de medicamentos essenciais para seus tratamentos. Entre os principais problemas está a negativa sob a alegação de que o medicamento está fora do rol da ANS ou é destinado ao uso domiciliar. Neste artigo, vamos esclarecer quais medicamentos devem ser custeados pelos planos de saúde e como contestar negativas abusivas.
O Que Diz a Lei Sobre a Cobertura de Medicamentos?
Os planos de saúde são obrigados a cobrir diversos medicamentos, conforme determinações da Lei nº 9.656/1998 e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece quais medicamentos devem ser fornecidos para tratamentos específicos, mas isso não significa que a cobertura se limita exclusivamente a essa lista.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário contra práticas abusivas, como a recusa injustificada de medicamentos necessários ao tratamento médico.
Negativa Baseada no Rol da ANS: Abusividade e Direitos do Paciente
Os planos de saúde frequentemente negam o fornecimento de medicamentos alegando que o fármaco não está previsto no rol da ANS. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é uma referência mínima, não uma lista exaustiva. Ou seja, o medicamento pode ser coberto se for essencial para a saúde do paciente e houver prescrição médica fundamentada.
Critérios para garantir a cobertura de um medicamento fora do rol da ANS:
- Prescrição médica detalhada indicando a necessidade do medicamento.
- Eficácia comprovada por estudos e registros na ANVISA.
- Ausência de alternativas terapêuticas disponíveis no rol da ANS.
Se o plano de saúde negar com base nessa justificativa, é possível contestar a decisão administrativamente e, se necessário, judicialmente.
Negativa por Uso Domiciliar: O Que Fazer?
Outra negativa comum ocorre sob a alegação de que o medicamento é de uso domiciliar, e, portanto, não teria cobertura. No entanto, essa justificativa pode ser abusiva, especialmente quando o medicamento:
- Faz parte do tratamento de doenças crônicas ou graves, como câncer, esclerose múltipla e artrite reumatoide.
- É essencial para o sucesso do tratamento, conforme prescrição médica.
- Substitui internação hospitalar, o que reduz custos para o próprio plano de saúde.
A jurisprudência tem entendido que negar medicamentos para uso domiciliar, quando essenciais ao tratamento, configura prática abusiva. Dessa forma, caso a negativa persista, o paciente pode ingressar com uma ação judicial para garantir o custeio do medicamento.
Como Contestar a Negativa do Plano de Saúde?
Se o plano de saúde se recusar a custear o medicamento, siga estes passos:
- Solicite a negativa por escrito: Exija um documento formal do plano justificando a recusa.
- Reúna documentação médica: Relatórios, receitas e exames que comprovem a necessidade do medicamento.
- Registre uma reclamação na ANS: A agência pode intervir administrativamente.
- Procure um advogado especializado: Se a negativa persistir, um advogado pode ingressar com ação judicial, podendo inclusive solicitar liminar para garantir o acesso imediato ao medicamento.
Conclusão
Os planos de saúde devem cobrir medicamentos essenciais para a saúde do paciente, independentemente de estarem no rol da ANS ou serem de uso domiciliar, desde que haja prescrição médica fundamentada. Negativas abusivas podem ser contestadas por meio de recursos administrativos e ação judicial.
Caso esteja enfrentando dificuldades para obter um medicamento pelo seu plano de saúde, entre em contato comigo para garantir seus direitos e acesso ao tratamento adequado.
