Muitas pessoas contratam planos de saúde com coparticipação acreditando que terão apenas uma mensalidade mais acessível. Porém, em alguns casos, os beneficiários são surpreendidos com cobranças extremamente elevadas após consultas, exames ou tratamentos contínuos, especialmente em terapias multidisciplinares para crianças com TEA, tratamentos oncológicos e acompanhamentos de longa duração.
Embora a coparticipação seja permitida pela legislação brasileira, ela não pode se transformar em uma barreira econômica ao acesso à saúde. Os tribunais vêm reconhecendo que cobranças excessivas podem ser revistas judicialmente quando tornam o tratamento inviável.
O que é coparticipação no plano de saúde?
A coparticipação é um modelo contratual em que o beneficiário paga uma mensalidade fixa e, além disso, arca com parte do custo de determinados procedimentos utilizados, como consultas, exames e terapias.
Em geral, esse tipo de contrato possui mensalidades menores do que os planos sem coparticipação. A justificativa das operadoras é que o modelo funciona como um mecanismo de “moderação de uso”, evitando utilizações excessivas do plano.
A legislação permite esse tipo de contratação, desde que as regras sejam claras e não coloquem o consumidor em situação de desvantagem exagerada.
A coparticipação é ilegal?
Não. A coparticipação não é ilegal.
A própria Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) autoriza contratos com franquia e coparticipação. O Superior Tribunal de Justiça também reconhece a validade desse modelo contratual.
No entanto, a legalidade da cláusula não significa que qualquer cobrança seja válida. A forma como a coparticipação é aplicada no caso concreto precisa respeitar limites de razoabilidade, transparência e equilíbrio contratual.
Em outras palavras: a cobrança pode existir, mas não pode inviabilizar o tratamento médico do paciente.
Quando a coparticipação pode ser considerada abusiva?
A abusividade costuma ser reconhecida quando a cobrança deixa de funcionar apenas como um mecanismo moderador e passa a representar um verdadeiro obstáculo ao acesso à saúde.
Isso ocorre, por exemplo, quando:
- os valores cobrados são excessivos;
- o paciente não recebeu informações claras sobre o impacto financeiro do contrato;
- a cobrança supera de forma desproporcional o valor da mensalidade;
- o tratamento é contínuo e indispensável;
- há risco de interrupção terapêutica;
- o custo mensal se torna incompatível com a realidade financeira da família.
Em muitos casos envolvendo terapias para Transtorno do Espectro Autista (TEA), as famílias acabam recebendo cobranças extremamente elevadas devido à quantidade de sessões prescritas semanalmente.
O problema da cobrança “por sessão” em tratamentos contínuos
Um dos principais problemas discutidos atualmente nos tribunais é a cobrança individualizada de coparticipação em cada sessão terapêutica.
Em tratamentos multidisciplinares contínuos, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e ABA, o número de sessões pode ser muito elevado ao longo do mês.
Mesmo quando existe um limite contratual “por sessão”, o valor final acumulado pode atingir cifras extremamente altas.
Na prática, isso pode transformar um plano aparentemente acessível em um contrato financeiramente inviável, principalmente para famílias que dependem de tratamentos intensivos e permanentes.
O entendimento do STJ sobre os limites da coparticipação
O Superior Tribunal de Justiça vem consolidando o entendimento de que a coparticipação não pode servir como fator restritivo severo ao acesso à saúde.
Em decisões recentes, o STJ reconheceu que:
- a coparticipação não pode financiar integralmente o tratamento;
- o percentual cobrado não pode ser excessivo;
- a cobrança não pode inviabilizar o acesso ao tratamento médico;
- é razoável limitar o valor mensal da coparticipação ao valor da própria mensalidade do plano.
Esse entendimento ganhou ainda mais força em ações envolvendo crianças com TEA, pacientes oncológicos e tratamentos multidisciplinares contínuos.
O plano pode cancelar o contrato por inadimplência da coparticipação?
Depende do caso concreto.
Muitas vezes, o beneficiário consegue continuar pagando a mensalidade do plano, mas não consegue suportar cobranças excessivas de coparticipação.
Nessas situações, os tribunais vêm analisando se a dívida decorre justamente de uma cobrança potencialmente abusiva. Em alguns casos, a Justiça determina:
- a limitação da coparticipação;
- a manutenção do contrato;
- a emissão de boletos corrigidos;
- a proibição de suspensão do tratamento;
- o depósito judicial dos valores discutidos.
O principal objetivo é evitar que o paciente fique sem acesso ao tratamento médico durante a discussão judicial.
O que fazer ao receber cobranças abusivas?
Ao perceber aumento excessivo nas cobranças, é importante reunir:
- contrato do plano;
- boletos;
- demonstrativos de utilização;
- relatórios médicos;
- prescrições terapêuticas;
- comprovantes de pagamento.
Também é recomendável solicitar ao plano a memória detalhada de cálculo da coparticipação.
A análise jurídica do caso é essencial para verificar:
- se a cobrança está dentro dos limites legais;
- se existe abusividade;
- se o tratamento está sendo inviabilizado;
- e quais medidas judiciais podem ser adotadas.
O papel da boa-fé e da transparência nos contratos de saúde
Os contratos de plano de saúde devem respeitar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual.
Isso significa que o consumidor precisa compreender claramente:
- quanto poderá pagar;
- como ocorrerão as cobranças;
- quais são os limites financeiros envolvidos;
- e quais impactos o contrato pode gerar em tratamentos contínuos.
A ausência de informação clara e adequada pode reforçar a caracterização da abusividade da cobrança.
Conclusão
A coparticipação nos planos de saúde é permitida pela legislação brasileira e reconhecida pelos tribunais. Entretanto, ela não pode ser utilizada como instrumento para restringir o acesso ao tratamento médico.
Quando as cobranças se tornam excessivas, imprevisíveis ou inviabilizam a continuidade terapêutica, especialmente em casos de tratamentos contínuos e doenças graves, o consumidor pode buscar a revisão judicial dessas cobranças.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o contrato, o tratamento realizado, os valores cobrados e os impactos financeiros causados ao paciente e à sua família.
