Saiba quando o plano de saúde deve custear medicamentos, inclusive fora do rol da ANS, após a decisão do STF (ADI 7265) e o que fazer em caso de negativa.
Uma das dúvidas mais comuns entre beneficiários de planos de saúde diz respeito à cobertura de medicamentos, especialmente quando o tratamento indicado pelo médico não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Durante muito tempo, discutiu-se se esse rol seria uma lista aberta (exemplificativa) ou fechada (taxativa). Essa discussão, porém, ganhou novos contornos com a recente decisão do Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265.
A partir desse marco, o entendimento jurídico passou a ser mais técnico e estruturado, impactando diretamente o direito dos pacientes e a forma como os planos de saúde analisam pedidos de cobertura.
O que é o rol da ANS e qual sua função?
O rol da ANS é uma lista que define os procedimentos, tratamentos e medicamentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente oferecer.
Ele funciona como um parâmetro mínimo de cobertura, estabelecendo aquilo que deve ser garantido aos beneficiários.
No entanto, a medicina evolui de forma constante, e muitos tratamentos eficazes acabam surgindo antes de serem incorporados oficialmente ao rol — o que gera conflitos frequentes entre pacientes e operadoras.
O que é a ADI 7265 e o que mudou?
A ADI 7265 é uma Ação Direta de Inconstitucionalidade, julgada pelo Supremo Tribunal Federal, que discutiu como deve ser interpretado o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Esse tipo de ação é utilizado para questionar, diretamente no STF, se uma lei ou norma está de acordo com a Constituição Federal.
No caso da ADI 7265, o Supremo analisou se o rol da ANS deveria ser considerado uma lista fechada (taxativa) ou se poderia permitir exceções.
A partir disso, o STF definiu que o rol da ANS possui natureza de taxatividade mitigada.
Na prática, isso significa que:
- O rol continua sendo a regra geral de cobertura obrigatória;
- Porém, admite exceções em situações específicas;
- Essas exceções dependem do cumprimento de critérios técnicos cumulativos.
Ou seja, o plano de saúde não pode simplesmente negar um tratamento fora do rol — mas também não está automaticamente obrigado a custeá-lo.
Quando o plano deve custear medicamentos fora do rol?
De acordo com os critérios fixados pelo STF, a cobertura fora do rol pode ser exigida quando estiverem presentes, simultaneamente, alguns requisitos essenciais.
Entre eles, destacam-se:
- prescrição médica fundamentada;
- inexistência de alternativa eficaz já prevista no rol;
- comprovação científica da eficácia e segurança do tratamento;
- ausência de negativa expressa da ANS quanto à tecnologia;
- registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Esses critérios tornaram a análise mais rigorosa, exigindo maior cuidado na fundamentação do pedido.
Principais negativas dos planos de saúde
Mesmo com esse novo cenário, ainda são comuns negativas baseadas em justificativas padronizadas.
A alegação de que o medicamento está fora do rol, por exemplo, continua sendo uma das mais frequentes. No entanto, após a decisão do STF, esse argumento não pode ser utilizado de forma automática, devendo ser analisado à luz dos critérios estabelecidos.
Também são comuns negativas relacionadas ao uso “off label”, à suposta natureza experimental do tratamento ou à ausência nas diretrizes da ANS. Em muitos casos, essas justificativas não refletem a realidade científica e podem ser questionadas, especialmente quando há respaldo médico consistente.
A importância do relatório médico
Com a decisão do STF, o relatório médico passou a ter ainda mais relevância.
Não basta apenas a prescrição. É fundamental que o documento explique, de forma detalhada:
- o diagnóstico do paciente;
- a necessidade do medicamento;
- a ausência de alternativas eficazes no rol;
- os riscos da não realização do tratamento;
- as evidências científicas que sustentam a indicação.
Um relatório bem elaborado pode ser decisivo para a análise do caso, tanto administrativamente quanto judicialmente.
O que fazer em caso de negativa?
Diante da negativa do plano de saúde, é essencial agir com rapidez e organização.
O primeiro passo é solicitar a justificativa por escrito. Em seguida, é importante reunir toda a documentação médica e verificar se os critérios estabelecidos pelo STF estão presentes.
Com base nesses elementos, é possível avaliar a viabilidade de contestação da negativa, inclusive por meio de medidas judiciais urgentes, quando houver risco à saúde do paciente.
Conclusão
A decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 trouxe maior clareza ao tema, mas também aumentou o nível de exigência técnica para a concessão de tratamentos fora do rol da ANS.
O direito à cobertura continua existindo, mas passou a depender de uma análise mais criteriosa, baseada em evidências médicas e nos requisitos definidos pela Corte.
Diante disso, cada caso deve ser avaliado de forma individual, considerando o quadro clínico do paciente, a prescrição médica e o cumprimento dos critérios legais.
